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历山街道绿苑幼儿园师生防疫期间个人健康档案

姓名



性别



年龄



班级





籍贯



现居住地址





身份证号



联系方式





监护人



监护人联系方式





家庭成员



主要活动区域



个人或家人有无发热咳嗽症状及治疗方案





个人或家人有无经停疫区经历（有请详填，无以上经历请填无）



个人或家人有无感染接触史（有请详填，无接触请填无）





时间

晨测

体温

晚测

体温

有无干咳发热现象

在家外出情况

与发热、干咳者接触情 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 _日星期___















10

__月__日星期___















11

__月__日星期___















12

__月__日星期___















13

__月__日星期___















14

2月28日星期日















本人郑重承诺，以上健康档案内容真实有效，因个人瞒报信息导致的问题责任自负。

承诺人（签字）：

此表可复印、打印，开学后学生交班主任，教职工交学校办公室存档。

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