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考试人员健康管理信息采集表

考试名称： 考试时间：2020年 月 日

健康排查（流行病学史筛查）





21天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居 地（县（市、区））

28天内境外 旅居地（国家地区）

居住社区 21天内发生疫情

①是

②否

属于下面哪种情形

①确诊病例

②无症状感染者

③密切接触者

④以上都不是

是否解除医学隔离观察

①是

②否

③不属于

核酸检测

①阳性

②阴 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 6















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考试当天















本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。

签字： 联系电话： 考号：

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