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XX市返学人员健康登记表

个人信息

姓名：金子淳 本人手机号码：__________监护人手机号码： ***身份证号：（打√表示，下同）

身份：学生口√ 教职工口 其他教育服务人员口

学校：虹桥镇一小 年级： 三年级 班级：2班

XX住址：XX市虹桥镇和.兴家园A幢1单元301室

流行病学史返回学校前14天，您是否有以下情况

1.到过XX省有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？是口 否口 √

2.曾接触过来自XX省有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？是口 否口 √

3.周围人群中（含居住小区）2 人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？是口 否口 √

如是，请说明填写详细地址：

返回学校前14天家人/同住人员健康状况

家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者有口 无口 √

如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况

XX市返学人员14天健康监测记录表

申报人签名：年月日

XX市返学人员14天健康监测记录表

姓名:金子淳

序号

日期

近14天体温测量记录

咳嗽

其他不适（请说明）







早正常

早异常

晚正常

晚异常 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ______________________________

体温是否正常 [单选] * ○正常

○异常 _________________

有无咳嗽 [单选] *

○有

○无

有无其他不适 [单选] *

○有（请说明） _________________

○无

周围人群中（含居住小区）2 人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺

炎患者？ [单选] *

○有

○无

请说明填写详细地址 [填空] *

_________________________________

发生时间 [填空] *

_________________________________

家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者 [单选] *

○有

○无

请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况 [填空] *

_________________________________

发生时间 [填空] *

_________________________________

是否与确诊病例接触

[单选] *

○是

○否

接触的时间 [填空] *

_________________________________

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