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《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：

基本

情况

姓 名

黄某某

性别

女

出生年月

2013年7月

/





班 级

201

民族

汉

政治面貌

群众







籍 贯

**_*

现寄住地址

***学







性 格

外向

爱 好 特 长

唱歌







Email（或QQ号）

***4

是否独生子女

否





个人

身体

状况

血 型

B型

健康状况

健康

生理缺陷

无







既 往 病 史

无





身体发育状况

正常



家庭

状况

家庭人口

4

宗教信仰

无

家庭住址

***学





父 亲

黄某某

年龄

42

职业

教师

文化程度

大学





母 亲

段某某

年龄

42

职业

务农

文化程度

中专





家庭其他成员情况说明

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 忘、消极、造成阴影的一件事



个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼

身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四



关注程度（心理干预）评估

（班主任整理后在相应处打“√”） 一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注



注： 1．血型：O型"A型"B型"AB型。 2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。 3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。

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