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学生心理健康档案表

基

本

情

况

姓 名



出生年月

性别

民族





班 级



政治面貌

籍 贯

住址



身体状况













爱 好 特 长













居住环境

｜较好 / 一般 / 差











家庭气氛

较好 / 一般 / 差











学习｜生活｜状况





























｜｜｜｜现寄｜性 格｜｜Em 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ｜学习态度｜考试心理｜自控能力｜睡眠状况｜精神状态｜业余活动｜班干部锻炼｜各项获奖｜人际｜关系｜状况｜与父母家人｜与老师关系｜与同学关系｜成长经历｜失败经历｜个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼｜关注程度（心理干预）评估｜一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注

年级班学生心理健康汇总表

学生姓名｜性别｜家庭类型｜关注程度（心理干预）评估｜备 注｜

家庭类型：核心"单亲"离异"留守］。

［关注程度评估：一般关注"重点关注"跟踪关注］。

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