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附件4

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校外培训机构员工健康登记表

一、个人信息

姓名： 本人手机号码： 监护人手机号码：

身份证号：

机构名称：

XX居住住址：

二、流行病学史

返回学校前14天，您是否有以下情况（打√表示）

1.到过XX省有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？

是( 否(

2.曾接触过来自XX省有本地 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

四、行程信息

1.离苍信息

离苍时间：________ 假期到过何地________ 现暂居地：______

2. 返苍信息

返苍时间：________ 是否直达XX： 是( 否(

经停（到过）何地：________ （如直达XX不用填写）

抵苍时间：________ 抵苍交通方式及信息：__________

五、附件：XX县培训机构员工14天健康监测记录表

申报人签名：

年 月 日

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1. 校外培训机构疫情防控应急处置预案
2. 学校疫情防控防疫九制
3. 附件2：校外培训机构复课申请（承诺）表（新）
4. 2020年中考考生健康状况登记表
5. 校外培训机构复课核验明白纸
6. 1校外培训机构复工复课申请（承诺）表
7. 可复制的领导力
8. 附件1：*_**关于做好校外培训机构开展线下培训准备和疫情防控工作的通知(1)
9. 校外培训机构疫情防控工作方案_0
10. 附件4.健康状况承诺书、健康状况信息登记表（学生）
11. 校外培训机构复课审批表
12. *_**关于做好校外培训机构开展线下培训准备和疫情防控工作的通知
13. 校外培训机构复课后方案
14. 附件4 学校（园）师生员工健康申报表
15. 复课开学实施方案 - 副本
16. 公司45周年庆典合理化建议
17. 附件11 校外培训机构员工健康登记表
18. 单位员工防火巡查检查制度

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