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附

XX市学校师生健康备档卡

姓名

性别

出生年月

身份证号码

身份类别

联系方式

详细住址













本人电话号码

紧急联系人电话

 省

市

县（市、区）

街道（镇、乡）

门牌号



近14天身体状况

返回XX居住时间

近14天内返回XX所乘交通工具

申报日前 14 天内，个人有无“可疑接触”

个人及共同居住人是否有下列不适症状







1.自驾车

2.长途汽车

3.火车/高铁

4.飞机

5.轮 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 别”一栏，应根据实际情况填在编教职工、学校聘用人员和在校学生，学生还需填报所在年级、专业和班级。

2.“近14天身体状况”一栏，应如实填写发热、乏力、干咳、腹泻、结膜红肿、胸闷及其他状况，发热的请同时填写具体温度和发热日期。

3.“返回XX居住时间”一栏，如14天内未曾离开XX的填报无，14天内返烟的请填报出行地区和返莱日期，至今滞留外地的填报滞留地区。

4.“申报日前 14 天内，个人有没有‘可疑接触’”一栏，如果近14日内有“可疑接触”，请按照以下分类填报，去过湖北、XX市外、境外，与确诊或疑似病人有过密切接触，与疫情防控重点地区外来人员有过密切接触，居住的单元楼栋有确诊病人或密切接触者；如果近14日内未有“可疑接触”，请填“无”即可。

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