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XX市学校教职员工、学生健康信息申报卡(模板)

基本信息：

姓名： 吕某某 性别：男 年龄：15

学校：XX中学 部门/班级：九（6） 家庭住址：*_**东滨XX粤山庄 4栋401

联系电话：***

健康情况

1.申报人近14天内有无下列症状（请勾选，可多选）

①发热 ②干咳 ③乏力 ④呼吸不畅 ⑤腹泻 ⑥流鼻涕其他(请具体说明)____无__________________________

若有以上情况，是否已居家隔离？ ①是 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ①是 ②否

3.申报人近14天内有无接触过XX省内来深人员 ①是 ②否

若有以上2-3情形，请描述时间、地点和详情____无_______________________________

申报承诺

以上信息均如实填写，特此承诺！

申报人： 吕某某

未成年申报人监护人：吕某某

日期： 2020.2.18

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