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附件1

***疫情防控期间离桂备案表

姓 名



班 别





现住地址（具体到省或自治区、市、县、镇、街道、村、小区、屯、门牌号）





陪同家长（监护人）姓名及手机号码



目的地（省、市、区）





外出理由





计划外出及返回时间（年-月-日至年-月-日）

年 月 日 至 年 月 日



外出交通工具

□ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 属实 学生签名：

家长（监护人）签名：

年 月 日

家长（监护人）与学生的关系：





注：1.申请外出的学生须如实填报信息，不得隐瞒相关信息，须提前将申请表提交所在

学校备案。

2.未报学校备案，擅自隐瞒的外出人员将依据相关规定进行处理。

3.此表一式两份，个人、学校各留一份。

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