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个人批次理赔申请书

以下栏目请申请人填写

就诊人姓名



性 别



职业



电话





证件类型



证件有效期



证件号码





申请人姓名



与就诊人关系



证件号码





所在单位及工作单位地址



国籍





申请人（被保险人）填写

申请人（被保险人）填写



就诊日期

收据（张）

申报金额（元）

就诊日期

收据（张）

申报金额（元）























































































共计：就诊次数（ 2 ）次；申报金额（ 1146.61 ）元；收据（ 2）张



备注：就诊人同意将本次医疗理赔款项转入以下银行账户：

银行卡：行 户名： 开户行： 卡号



领款人与就诊人关系：□父母 □子女 □配偶 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。



授权与声明（请认真阅读后签字确认）

1、本人郑重声明理赔申请书上填写内容全部真实、准确、完整，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。

2、本人授权一切知道或熟悉被保险人身体健康状况和事故情况的任何医疗机构、***、其它机构或人士，均可将被保险人的有关情况和资料以调阅、摘抄、复印、访谈记录等形式提供给中国人民人寿***及其代表，此授权书的复印件亦具有同等效力。

3、如因本人信息不全或者不实导***理赔信息无法通知的，由本人承担所有责任，***无关。

4、本人授权投保单位***办理索赔的一切手续（包括理赔款项的领取）.

就诊人签名（未成年人由法定监护人签名）： 申请人签名： 年 月 日





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