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肇源县职工异地分娩申请表

职工填写

姓名



身份证

号码







性别



社会保障 卡 号 码







所选异地医院名称



单位

名称







配偶姓名



性别



配偶身份证 号 码









异地生产原因：



单位填写

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填表说明：1、此表一式一份，用于异地分娩的申请和申报待遇时使用。

2、此表需在分娩前填好并报所在单位备案，申报待遇时一并上报。

3、要求所选医院为当地生育保险定点医院，且出具的结算票据为机打票据。

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