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附件1：













中小学学生返校复学心理危机干预登记表



学生姓名

　

性别

　

出生年月

　



学校

　

班级

　



家庭住址

　

家庭联系电话

　



主要问题表现

　



已采取措施及效果

　



心理教师（或班主任）意见

  签名： 年 月 日



学校意见

  签名（公章）： 年 月 日



附件2：

中小学学生返校复学心理健康排查汇总表

班级：

填 报 人： 联系手机： 填报时间：

学生总数

排查人数

存在心理危机人数

备注



































附件3：

学校开展学生心理健康排查工作参考资料

一、学生心理健康排查相关症状项目表

对学生心理健康进行全面排查,需要着重做好以下几类学生心理排查工作：

1、患有严重心理疾病,如患有抑郁症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症等,仍坚持在校学习的学生；

2、正在服用精神类药物控制病情以及曾患心理疾病休学、病情好转又复学的学生；

3、过去有过自杀的企图或行为者；

4、近期谈论过自杀并考虑过自杀方法,包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡的念头者;

5、不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变者；

6、情绪突然明显异常者,如特别烦躁,高度焦虑、恐惧,易感情冲动,或情绪异常低落,或情绪突然从低落变为平静,或饮食睡眠受到严重影响等；

7、遭遇突发事件,如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸,或受到自然、社会意外刺激的学生；

8、患严重身体疾病,治疗周期长,个体感觉痛苦,仍在校坚持学习的学生；

9、性格严重内向、孤僻、社会交往很少,缺乏社会支持的学生；

10、严重环境适应不良导致心理或行为异常的学生；

11、家境贫困、经济负担重,深感自卑导致心理或行为异常的学生；

12、人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生；

13、因生活适应、自我适应等问题产生的适应不良,导致心理、行为异常的学生。

注意事项:

1、以上各种特征中,前六项符合者其中一项即可申报,后5项中以有两项或两项以上特征并存为申报依据；

2、此项工作只是对学生心理健康状况的一般性排查了解,不是对学生心理状况的最终诊断,因此排查工作要注意内紧外松,避免造成紧张气氛或给学生贴标签,同时注意保护学生隐私,做好保密工作。

二、重点关注学生群体

1、来自疫情防控重点地区的学生;

2、家属或自身患有新冠肺炎的学生;

3、抗疫一线工作人员子女;

4、毕业班学生;

5、患精神疾病的学生;

6、有严重心理问题的学生;

7、明显性格偏差的学生;

8、离异家庭、单亲家庭、贫困家庭、父母关系紧张家庭的学生;

9、亲子关系紧张的学生。

三、学生情况排查表

为了更好地了解学生，在学习生活中对有特殊情况的学生给予适当关爱， 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 









































































































































































































































































注：对高危的学生（有自杀倾向、自残等行为）要在“备注”栏中注明。

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4. 新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预工作总结
5. 2019-2020学年第二学期 心理健康学期工作计划
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7. 2017年度健康教育工作计划
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19. 小学语文教学中的心理健康教育
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