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附件5
XX市教育家型教师培养对象
申报表
隶属名称:
(市直/区县)
姓 名:
单位名称:
任教学段:
任教学科:
填表时间:
*_** 制
2021年5月
填 表 说 明
1.本表为XX市教育家型教师推荐人选使用,由申报人填写(一式五份)。
2.本表采用A4纸规格,要求用电脑双面印制。
3.申报人应填写诚信承诺书,对填写的所有内容以及申报材料的真实性、准确性和有效性负责。涉及本表的相关内容填写空间不够时,可另加附页(附加页字数不超过1000字)。
XX市教育家型教师申报诚信承诺书
根据*_**关于教育家型教师申报条件及要求,本人承诺在申报与评审过程中诚实守信,本表填写的所有内容及申报材料原件和复印件全部真实、准确、有效。如有弄虚作假、违法、违纪、违规行为,自愿放弃或取消本人的参评资格;并承诺今后三年内不再申报和参评我市组织的优秀教师各类评选推荐,自愿承担因此造成的一切相关责任及后果,接受相应处罚。
申报人签名:(本人手书)
2021年 月 日
一、基本情况
姓 名
性 别
2寸近期正面
免冠证件照
(可扫描打印)
身份证号
民 族
政 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。
荣获市级及以上荣誉称号或受奖励情况
荣誉称号或奖励名称
时间
表彰奖励单位
三、担任教师培训任务、承担公开课、示范课等教学活动、组织开展校本研修及指导青年教师等情况(2016—2020年)
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四、本人成为教育家型教师优势及教育思想提炼(800字以内)
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五、单位推荐意见
对教师的师德师风、教育教学效果及教科研能力、校本研修情况等综合评价。(字数300字左右,仅限在本页内填写,要求小四号宋体,无网格状态下1.25倍标准行距)
单位负责人签字 (学校盖章):
年 月 日
六、区县行政部门推荐意见
区县教育行政部门推荐意见
区县教育局盖章
年 月 日
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