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XX市教育系统师生及家庭成员（共同居住人员）14天体温健康登记表

学校名称：

姓名



性别

男 口 女 口

班级（所教

班级）





家庭常驻地址



家庭成员数



联系电话





本人

确诊 口 密切接触者 口 不明原因发热人员 口

疑似 口 无症状感染者 口 境外出入人员 口



家人

确诊 口 密切接触者 口 不明原因发热人员 口

疑似 口 无症状感染者 口 境外出入人员 口



本人是否有

离承经历

是口否口

涉及城市

/国家



离承时间



返承时间





共同居住家人是否有离承经历

是口否口

涉及城市

/国家



离承时间



返承时间





开

学

前

14

天

个

人

体

温

健

康

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、高一、高二、小学六年级6月1日开学，从5月18日开始填报；小学四五年级从5月25日开始填报。

XX市XX学校开学前14天

学生（教师）健康承诺书

本人郑重承诺：

1．本人没有被诊断新冠肺炎确诊病例和疑似病例；

2．本人没有与新冠肺炎确诊病例和疑似病例密切接触；

3．本人过去14天没有来自疫情重点地区（确诊病例累计超过500例的省份）人员有密切接触。

4．本人过去14天没有去过疫情重点地区（确诊病例累计超过500例的省份）；

5．本人过去14天没有从境外返回经历和近期境外回国人员接触；

6．本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察；

7．本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状；

8．本人共同居住的家人没有以上相关情况。

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：

家 长：

2020年 月 日

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