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XX市建筑起重机械 告知书

工程名称：____________________________

□安装单位：

□拆卸单位：

施工总承包单位：_______________________

机械名称：____________________________

告知日期：____________________________

XX市建筑安全生产监督站监制

工 程 概 况



项目地址





总承包单位



项目负责人



电 话





使用单位



项目负责人



电 话





监理单位



总监理工程师



电 话





拟□安装 □拆卸日期：





拟使用时间

 年 月 日至 年 月 日



起重机械情况



起重机械名称



设备型号





产权单位



备案编号





□安装 □拆卸单位基本情况



单位名称





企业资质证书编号



安全生产许可证编号





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安装单位意见(公章)

负责人： 年 月 日



施工总承包单位审核意见(公章)

负责人： 年 月 日

监理单位审核意见(公章)

负责人： 年 月 日



监管部门 (公章)

签收人： 签收时间：　　年　月　日



填表说明：

1、安装单位应当在建筑起重机械安装（拆卸）前2个工作日，填写本表告知安全监督机构相关科室。

2、本表一式四份，设备安装单位、施工总承包单位、监理单位和监管部门各留存一份。

3、起重设备名称栏中应填写：塔式起重机、物料提升机、施工升降机等。

4、安装作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况。

5、施工总承包单位、监理单位应对起重机械安装单位提交的文件资料进行审核，填写审核意见：符合要求、不符合要求，并加盖公章。

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