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自测健康评定量表（SRHMS）

(Self—rated Health Measurement Scale Version1。0)

自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为:健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！

填表要求：

本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“＊”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“*”号)

例如:您的睡眠怎么样？

非常差0———-—1-——-—2—-—-—3—--——4-——-—5——-——6-————7—---—8—----9—-———10非常好

0:表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间;越靠近0表示睡眠却差,越靠近10表明睡眠越好;图例标出的本答案（＊的位置）：5 表示睡眠一般.

下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！

填表时间: 姓名：

性别： 年龄： 民族:

婚姻状况： 未婚 已婚 离婚 丧偶 其他

文化程度：小学 初中 高中 中专 大专 本科 研究生

其他经济状况：您的家庭人均月收入： 元/月/人（人民币）

您的视力怎么样？

非常差0—————1----—2—--——3--—-—4———-—5————-6—----7—-—-—8—--——9———--10非常好

您的听力怎么样?

非常差0——-——1—————2———--3——--—4——--—5—--—-6-————7-—-—-8————-9—-——-10非常好

您的食欲怎么样？

非常差0—-——-1-——-—2——--—3—-———4—----5—————6-————7—————8-——-—9—————10非常好

您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？

从来没有0—-———1——-——2————-3—--——4—---—5—————6-—-——7---—-8-——-—9-———-10一直有

您容易感到累吗？

非常不容易0-—-——1--———2————-3-————4--—--5—--——6—————7-————8—-———9—-——-10非常容易

您的睡眠怎么样？

非常差0——-——1--—-—2—---—3---—-4—————5—--——6———-—7——--—8-—--—9———-—10非常好

您的身体有不同程度的疼痛吗？

根本不疼痛0--——-1———-—2——-——3——---4——--—5-----6——--—7—--——8—-—-—9————-10非常不疼痛

您自己穿衣服有困难吗？

根本不能0—-—-—1——--—2-————3-————4-——-—5—-—-—6———-—7--—-—8—————9——--—10无任何困难

您自己梳理有困难吗？

根本不能0—————1-———-2--——-3--——-4——--—5—————6———-—7—--——8—————9-—-——10无任何困难

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24+25+26+27+28+29+30







认知功能

3

正向评分条目：31,32,33

31+32+33







角色活动与社会适应

4

正向评分条目:35，36,37，38

35+36+37+38

自测社会健康子量表分35+36+37

+38+39+40+41+

42+43+44+45+46





社会资源与社会接触

5

正向评分条目有:39，40,41,42，43

39+40+41+42+43







社会支持

3

正向评分条目有：44，45，46

44+45+46









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