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西部研发基地非入驻机构人员通行申请单

申请人基本情况



姓名



性别



年龄





身份证号码



户籍地





现居住地址



手机号





工作单位





1月8日以来有关情况



到过的具体省份

回贵 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，如有疫情防控需要，我单位承诺根据工作要求，开展排查联系，直至防控工作结束。

　　负责人签字： （单位盖章）



现场检查情况



是否核实身份证



现场体温





口罩是否佩戴正确



检查核实人







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