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痴呆评估及管理方案

一、概述

(一)制定方案目的

1.早期发现 对老年人群进行筛查可以发现轻度认知功能障碍的患者，对痴呆的早期诊断和干预有积极意义。

2、及早诊断 对专业人员提供诊治的标准，以便早期诊断老年期痴呆并给予早期治疗,延缓痴呆的进程，改善病人的生活质量。

3.管理 便于对痴呆患者的综合管理。

4.对居民、家庭及从业人员进行相关知识的教育。

5.减少老年期痴呆患者的社会及经济负担。

（二）涉及内容①管理；②预防；③风险评估。

（三）涉及的临床专业①家庭医疗；②老年病学；③神经病学；④精神病学；⑤护理

学；⑥康复医学；⑦预防医学；⑧心理学。

（四）适用范围（服务对象）。①护土；②医疗照料人员；③职业治疗师；④药剂师；

⑤内科医师；⑥物理治疗师；⑦痴呆患者的家庭成员；⑧社区工作者；⑨心理治疗师；⑩老

年病医生。

（五）管理的人群

1.居家的老年人群。

2.社区管理的老年痴呆患者。

3.老年医疗服务机构管理的老年痴呆患者。

4.老年养老机构管理的老年痴呆患者。

（六）相关的干预措施

1.评估

（1）老年期痴呆风险评估可由老年人自评、家人评估或社区医护人员评估。

(2)家庭环境评估可由家人评估或社区医护人员评估。

(3)临床评估由专业护士或老年病医师完成。

(4)康复评估由专业医师完成。

（5)智能状态评估，包括认知功能及日常生活能力等评估，由老年病医生完成。

（(6）药物评估由临床药师或内科医师评估。

（7）环境评估包括对居室布局、家具设施和照明等的评估。

（8）对老年期痴呆风险程度的分析或评估要建立在收集评估结果和专业判断基础上。

（9）治疗方案取决于对老年期痴呆的评估结果。

2.痴呆后评估

（1）日常生活功能水平评估。

（2）认知功能障碍评估。

（3）神经系统功能评估。

（4）精神行为异常评估。

（5）临床用药评估。

（6）汇报制度或临床追踪。

1）做出老年期痴呆的病历摘要或分析。

2）对治疗方案的适时调整。

3）家庭或医疗机构信息交流会。

4）收集痴呆的各种相关数据。

5）对老年期痴呆患者进行追踪管理。

二、管理方案

（一）管理原则

1.定期评估痴呆患者，掌握疾病动态变化。

2.改善认知功能。

3.延缓或阻止痴呆的进展。

4.抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程。

5.提高患者的日常生活能力和改善生活质量。

6.减少并发症，延长生存期。

7.减少看护者的照料负担。

（二）管理内容

1.个人管理方案

（1）病因预防，目的在于消除病因，减少各种致病因素，防止痴呆的发生。具体措施是开展有组织、有计划、有重点的全民健康教育，提高人群对痴朵相关知识的知晓率，掌握

相关信息和动态。

（2）提高自我保健能力，科学锻炼身体、合理安排饮食，加强营养，确保健康的身体和乐观向上的精神状态，多参加健身、文娱活动，尽量使老年生活丰富多彩。

（3）应用画钟试验进行痴呆风险自评。

（4）保护易感人群，消除病因。对易感人群，如高血压、糖尿病、高血脂、长期饮酒、

抑郁病史、AD 阳性家族患者，开展健康状况调查和疾病的监督，及时进行医学干预。

2.家庭照护管理方案

（1）提高人群早期识别痴呆的能力，具体措施是指导特定人群进行精神状态和智能状

况的自我评定，做到痴呆的早期发现。

（2）家庭成员对痴呆患者要给予心理安抚，生活起居等照料要周到，培养患者的自信

心和生活兴趣。

（3）教育家庭成员及时将有记忆力减退及性格改变的早期认知功能障碍的可疑痴呆患

者送专科医院就诊，及早明确诊断，接受系统的治疗。

（4）家庭环境评估：由社区成员或者家庭成员进行，对家具布置、无障碍设施的设置

给予评估。

（5）家庭老年照料人员的培训，对实施老年期痴呆患者护理的人员进行专业知识的培

训，培养患者定时如厕、定时睡觉的习惯，顺从病人的意志等。

（6）提供营养全面的饮食，预防营养不良。

（7）定期带领病人外出接触外界环境，鼓励患者参与社会活动，培养广泛的兴趣爱好，

丰富病人的文化精神生活，培养积极向上的情操。

培养老年人的创造性思维，如手工制作、艺术创作等。

（9）建立良好的家庭关系；让患者有安全感和信任感，使其能够感觉到被尊重。

（10）对有认知功能障碍的老年期痴呆患者，居住环境中应合理配置无障碍设施，家具

不要随意搬动，厕所、卧室等地方可以设置醒目标志，灯光要柔和明亮。

（11）防止病人跌倒及感染等并发症的发生。

（12）带领病人定时到社区或者专科医院进行相应的咨询和健康教育。

（13）家属可向相关机构（包括可提供日常照料经济和法律方面的相关机构）寻求

帮助。

2.医院管理方案

（1）入院与出院标准

1）入院标准

①按照痴呆的诊断标准（DSM-JV，194）（NNCDS-ADRDA，1984)，符合其标准的中

重度痴呆患者可以入院治疗。

②需要长期照料和医治的痴呆患者。

③轻度认知功能障碍和轻度痴呆患者合并有较为明显精神行为异常的病人需要抗精神病治疗者。

④痴呆患者合并有肺炎、脑血管病及心脏病等合并症需要入院医治者。

⑤有跌倒风险、诊断可疑克雅病性痴呆（CJD）的痴呆患者需要入院治疗。

⑥合并有肢体残障的需要功能康复者。

⑦可逆性痴呆如颅内肿瘤、感染、代谢性疾病、外伤、正常压力脑积水等导致的痴呆要及时入院治疗。

⑧痴呆原因不明的要入院检查进一步确诊者.

2）出院标准

①经过治疗认知功能障碍进展缓慢、属于病情轻到中度的老年期痴呆患者。

②血管性痴呆间歇期、或者老年期痴呆患者精神行为症状稳定，可以带药回家治疗者。

③病人因合并症人院而合并症治愈者。

④痴呆患者经人院检查诊断明确，经治疗后症状缓解者。

（(2)临床评估|

1）老年期痴呆的分类评估

①阿尔茨海默病。

②额颞叶痴呆。

③血管性痴呆

1多发性腔隙性脑梗死性痴呆。

Ⅱ大面积脑梗死性痴呆。

Ⅲ关键部位脑梗死性痴呆。

IV皮层下白质脑病性痴呆。

V脑出血性痴呆。

④路易体痴呆。

⑤帕金某某合并痴呆。

⑥享廷顿病。

⑦脑外伤性痴呆。

⑧感染相关性痴呆

1多发性硬化性痴呆。

Ⅱ人类免疫缺陷病毒病（HIV）性痴呆。

Ⅲ克雅病性痴呆（CJD)。

V 特异性或者非特异性感染所致的痴呆。

V神经梅毒性痴呆。

V 进行性多灶性白质脑病。

⑨物质中毒所致的痴呆

Ⅰ酒精中毒性痴呆。

Ⅱ一氧化碳中毒性痴呆。

Ⅲ重金属中毒性痴呆。

Ⅳ有机溶剂中毒性痴呆。

V 其他物质所致的痴呆。

⑩颅脑肿瘤性痴呆。

11.代谢性障碍性痴呆

I、甲状腺功能减退性痴呆。

Ⅱ皮质醇增多症性痴呆。

Ⅲ维生素 B,缺乏性痴呆。

IV 叶酸缺乏性痴呆。

V硫胺缺乏性痴呆。

V烟酸缺乏性痴朵。

W 脑缺氧性痴呆。

12其他原因

I正常压力脑积水性痴呆。

Ⅱ癫痫后痴呆。

Ⅲ系统性疾病所致的痴呆。

2）有下列临床症状要考虑老年期痴呆

①认知功能症状（cognition）

I 记忆障碍：常为痴呆早期的突出症状，最初主要累及近期记忆，记忆保存困难和学习新知识困难。表现为好忘事，刚用过的东西随手即忘，日常用品丢三落四，不能记住新近接触的人名或地名，反复说同样的话或问同样的问题。常忘记重要约会。随着病程进展，远期记忆也受损，不能回忆自己的工作经历和生活经历，严重时连家中有几口人，自己的姓名、年龄和职业都不能准确回忆。为了弥补记忆方面的缺损，有的病人以虚构或错构来填充记忆的空白。

Ⅱ视空间功能障碍：也是痴呆较早出现的症状之一，表现为在熟悉的环境中重复迷路，

找不到自己的家门，甚至在自己的家中走错房间或找不到厕所，在简单的绘画实验时，病人

不能准确临摹立方体图，也常不能临摹简单的图形。

Ⅲ抽象思维障碍；痴呆病人的理解、推理、判断、概括和计算等认知功能受损。首先计

算困难，不能进行复杂的运算。病人逐渐出现思维迟钝缓慢，抽象思维能力下降，不能区分

事物的异同，不能进行分析归纳。看不懂小说和电影等，听不懂别人谈话，不能完成或胜任

自己熟悉的工作和技术，最后完全丧失生活能力。

Ⅳ语言障碍：语言障碍是大脑皮层功能障碍较敏感的指标，语言障碍的特殊模式有助子

本病的诊断，在痴呆患者，最早的语言异常是自发言语空洞，找词闲难，用词不当，赘述，

不得要领，不能列出同类物品的名称，继之命名不能，也可以出现感觉性失语，不能进行交

谈，可有模仿语言、刻板语言，最后病人仅能发出啊的声音，或者缄默不语。

V失认症：痴呆患者的失认症以面容认识不能最常见，不能认识自己的亲属和朋友，甚至丧失对自己的辨认能力。

Ⅵ失用症：痴呆的失用表现为不能正确、连续地做出复杂动作，如刷牙、穿衣等；穿衣时将里外、前后、左右顺序穿错，进食不能用筷勺，常用手抓食。

Ⅵ人格改变：对人冷淡，自私，对周围的环境兴趣减少，对人缺乏热情，可以表现本能

活动亢进，当众裸体，甚至出现性活动行为异常等。

②生活能力下降：痴呆患者由于记忆、判断、思维等能力的衰退而造成日常生活能力

明显下降，逐渐需要R%人照顾，对他人的依赖性不断增强，严重的生活完全不能自理。

③精神行为异常：包括幻觉、妄想、错认、抑郁、类躁狂、激越、无目的漫游、徘徊、

躯体和言语性攻击、喊叫、随地大小便及睡眠障碍等。

3）有关老年期痴呆的疾病定义

①Azheimer 病：阿尔茨海默病（AD）是病因不明的进行性变性性疾病，是痴呆最常见

的病因，首先由 Alzheimer（1907）描述，AD 发病随年龄增高，65 岁以上患病率约5%，85岁以上20%，男性与女性经年龄校正的患病率相等，约5%的 AD 患者有明确的家族史。临床表现为持续进行性的记忆、语言、视空间功能障碍及人格改变等，轻度的近事遗忘和性格改变是本病的早期症状，随后理解、判断、计算等智能活动全面下降，一般经过 5 ～10 年发展为严重痴呆，直至终日卧床不起，最后常因压疮、骨折、肺炎等并发症或重要脏器功能衰竭而死亡。

②血管性痴呆：血管性痴呆（VaD）的发病年龄常某某 50 ～60 岁之间。临床表现形式常与脑血管病变损伤部位有关，可以有偏瘫、失语等局部脑功能损伤症状，在此基础上合并

有认知功能障碍，多为阶梯样发展，多种症状叠加在一起，出现尿失禁、平衡功能障碍的几

率较大。VaD 是老年期痴呆的第二大原因，痴呆出现前常常有高血压、动脉粥样硬化等脑血管病的高危因素及卒中史。常急性起病，有局灶性神经系统阳性体征，脑 CT 或者 MRI显示有脑血管病灶，临床上常常和 AD 并存，使鉴别诊断有一定困难。

③额颞叶痴呆：临床表现与 AD 相似，易被误诊为 AD，但本病早期额叶症状较为明

显，行为异常在明显的记忆损害之前即出现。而 AD 早期主要表现为额顶叶症状。本病的脑萎缩以前半球明显，而后半球不明显，呈“刀切”样萎缩外观，不同于 AD 的弥漫性脑

萎缩。

④帕金某某痴呆：该病中晚期可合并痴呆，但早期主要表现为肌强直、运动减少和静

止性震颤等锥体外系症状。

⑤路易体痴呆：认知损害呈波动性，较早出现幻觉等精神症状，伴有明显的锥体外系

症状。病理检查有皮层弥漫性 Lewy 小体，可见老年斑，神经原纤维缠结少见。

⑥进行性核上性麻痹：有锥体外系症状，类似于帕金某某，伴双眼球上视、下视受限，

约2/3 本病病人伴有痴呆。

⑦享廷顿病：发病年龄较 AD 早，常中年发病，临床上以不自主舞蹈样动作为主要表

现。数年后出现智能衰退与舞蹈样动作同时出现或者发生于舞蹈样动作之前。影像学检查显

示大脑皮质和尾状核萎缩，常有家族史，为常染色体显性遗传病。

⑧正常脑压脑积水：典型症状为痴呆、尿失禁和双下肢步态不稳，多数患者原因不明，有的病人有蛛网膜下腔出血及脑膜炎病史。临床上痴呆进展快，颅压正常，脑GT或 MRI示脑室明显扩大，而皮层无明显萎缩，可与 AD 鉴别。

⑨轻度认知功能障碍（MGI）：是一种与年龄不相符合的记忆减退，总体认知功能基本正常，日常生活能力正常，达不到痴呆的诊断标准。神经病理显示最终进展为 AD 的轻度认知功能障碍患者在临床症状不明显的时候，就已经存在类似于 AD 的脑神经病理改变。病人

在日后可能发展为额颞叶痴呆、路易体痴呆、AD 等。

⑩CID病痴呆：Creutzfeldi-Jakob 是一种以中枢神经系统损害为主的朊蛋白病，其临床

特征主要为迅速进展的痴呆，伴多系统损害，病程短，进展快，死亡率达 100%。

4）推荐老年期痴呆需要的辅助检查

①实验室检查：血、尿、便常规，肝、肾、甲状腺功能、血电解质、血糖、血脂、血

清梅毒检查，维生素 Bp和叶酸，HIV。

②X线胸片。

③心电图检查。

④脑电图：AD早期脑电图的改变主要是波幅降低和a节律减慢。随着病程进展，可逐

渐出现较广泛的中波幅不规则θ活动，以额、顶叶比较明显。晚期可出现弥漫性慢波，但局

灶性和阵发性异常少见。总之，AD 的脑电图变化缺乏特异性，脑电检查主要用于 AD 的鉴

别诊断。

⑤影像学检查：CT 对 AD 的诊断和鉴别诊断很有帮助，突出表现为皮质性脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。MRI 有同样的脑萎缩结果。单光子发射断层扫描（SPECT）能反映脑代谢功能及某些生理变化，特别是脑血流。正电子发射断层扫描（PET）能够发现 AD 病人脑能量代谢改变。使用结构性 CT 或者 MRI 等神经影像检查可以作为诊断痴呆病人的常规

手段。目前容量 MRI 和 CT 检查没有被推荐为 AD 等痴呆综合征的影像诊断手段。有关痴呆病人的功能成像问题：a. SPECT 不能推荐为最初诊断和鉴别诊断痴呆的诊断方法。b. PET没有被推荐为诊断痴呆的常规手段。

⑥脑脊液检查：AD 病人的脑脊液常规检查一般没有异常，但如果要与慢性或亚急性脑部炎性疾病鉴别的话，脑脊液检查是有必要的。测量脑脊液中的 iau 蛋白有望成为 AD 诊断的标志，其含量升高，诊断 AD 的敏感性达 98%。

⑦基因标志物对诊断 AD 的几个问题

Ⅰ不推荐基因监测用来诊断 AD、DLB 和 CJD。

Ⅱ不推荐 tau 蛋白及 AD 基因监测为常规诊断 FTD 的依据。

Ⅲ不常规推荐脑脊液中监测生物标志物作为诊断 AD的依据。

Ⅳ推荐在合适的环境中监测脑脊液 14-3-3 蛋白来诊断或者排除 CJD 病。

5）老年期痴呆的诊断

①详尽的病史询问，全面的查体，尤其神经系统及精神科查体是必要的。

②家族史对诊断家族性老年性痴呆很重要。

③实验室检查及影像学检查。

④必要的神经心理测验，尤其认知功能、日常生活能力及精神行为异常评估很有必要。

⑤按照国际诊断标准对 AD 和 VaD 进行诊断

Ⅰ AD 的诊断标准：目前对 AD 的诊断属临床诊断，尚无肯定有效的生物学检测标志，

确诊有赖于脑组织的病理学检查，目前主要使用美国精神病学会（APA）的精神障碍诊断

和统计学手册（DSM-IV，1994)、美国国立神经病学及语言障碍和卒中研究所-阿尔茨海默

病和相关疾病协会（NINCDS-ADRDA，1984）的诊断标准。

IVaD 的诊断标准：VaD 是老年期痴呆的第二大类型，根据病史、神经系统体征及辅

助检查（包括神经心理检查)，临床上常某某 ICD-10 痴呆诊断标准、DSM-IV、NINDS-

AIREN 的 VaD 诊断标准以进一步明确是否为 VaD。

Hachinski 缺血指数量表（HIS）有助于 VaD 和 AD 鉴别诊断，HIS≥7 分为 VaD，HIS≤

4 分为 AD，HIS 介于两者之间为混合性痴呆。

6）老年期痴呆神经心理测验

①认知功能评估工具：用于筛查的工具或量表，简易的神经心理测验在临床上用得很

多，主要用于筛查。常用的有如下几种：

I 简易智力状态检查（Mini-Mental State Examination， MMSE）（Folstein, 1975):MMSE 是最具影响的认知功能筛查工具，在国内外被广泛使用。其检测痴呆的敏感性多在80%～90%，特异性为70%~80%。它具有敏感性强，操作容易的优点。

Ⅱ画钟测验（Clock Drawing Test,CDT)：为检测结构性失用的单项检查，对顶叶和额叶损害敏感，常用于筛查视空间觉和视构造觉的功能障碍；还可以反映语言理解、短时记忆、数字理解、执行能力。CDT 在门诊非常实用，受文化背景、教育程度影响小。但是单独应用它进行痴呆筛查时效度偏低。

Ⅲ常识-记忆-注意测验（IMCT）：又名 Blesed 痴呆量表，由 Blessed 等于 1968 年编制，是一种常用的筛查认知功能缺损的短小工具。主要检查近记忆、远记忆和注意力，这些

能力常在痴呆早期即受累，测验敏感度较好。

②用于疗效评估的神经心理测验

1美国 Alzheimer 病注册登记联盟（CERAD）全套神经心理测验：20 世纪 80 年代后期制定，用于 AD 的诊断，有常模数据。

Ⅱ世界卫生组织成套认知功能评估工具（WHO/BCAI)。

Ⅲ阿尔茨海默病评定量表认知分量表（ADAS-c0g)）：由 Rosen 等修订，用于评估 AD的认知功能，既可协助诊断，又可评价疾病的进展。目前主要用于痴呆药物疗效的评估。

③痴呆的分级评估

Ⅰ总体衰退量表（Global Deteriorate Scale，GDS）：由 Reisberg 于 1982 年编制，主要根据患者的认知功能、临床表现来进行分级。可以评估痴呆患者认知功能所处的阶段，给照料者一个总体印象，对痴呆患者的治疗和护理有参考意义。它分为7 个不同阶段：1-3是痴呆前阶段，4~7 痴呆阶段，从5 阶段开始患者就需要照顾。

Ⅱ临床痴呆量表（cinical dementia rating，CDR）：由华盛顿大学心理系的 Monis 编制。用标准化和可信的方式，对痴呆病人认知功能损害的严重程度进行临床分级。适用于阿尔茨海默病或其他痴呆，采用临床半定式访谈病人和知情者来获得信息，评估被试者6个认知领域的表现：记忆、定向、判断和解决问题、社区事务、家庭生活和爱好，个人照料情况。

④精神行为异常的评定

I阿尔茨海默病病理行为评分（behavioral pathology in Alzheimer disease ratmg scale，BEHAVE-AD)：是由 Reisberg 等 1987 年制定的，用于评定痴呆病人非认知行为障碍。编制

时借鉴了 BPRS（简明精神病评定量表）、HAMD（Hamilton 抑郁量表）的内容。该量表能比

较全面地、有效地评定痴呆病人的行为和精神症状（BPSD）。

Ⅱ神经精神科问卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI)：由 JeffireyCummings 等于 1994

年制定，用于评定痴呆患者常见的 11 种精神与行为症状：妄想、幻觉、抑郁、焦虑、情感

淡漠、易某某、脱抑制、欣快、激越和运动行为异常。

⑤日常生活能力评定

I日常生活能力量表（activities ofdaily living，ADL）的种类甚多，迄今，已有几十种

版本。ADL 主要用于早期痴呆病人的筛查和晚期痴呆病人的行为评定，制订护理和康某某

案及评定药物疗效和康复训练效果的重要参考指标。Lawton 等 1969 年制定的 6 项躯体自理量表（physical selLmaintenance scale，PSMS）：上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡，

及8 项工具性日常生活活动能力量表（instrumental acivities of daily livingScale， IADL)：打

电话、购物、识别、做家务、洗衣、使用交 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 能康复，认知功能康复，心理治疗，日常生活功能锻炼，心肺功能障碍康复。

②痴呆患者的照料管理：其基本认为筛查和发现病例，制定评估和照料计划，完成检测任务。管理原则是通过多学科方式加强全科医生队伍的工作能力，社区医生和家庭成员积极合作，提高病人的生存质量，对住院病人全面评估，制定个体化的照料管理计划。搞好医院、家庭和社会养老机构对病人照料的衔接。

③痴呆患者的长期医疗照料（long-term health care)：是指对丧失生活能力的痴呆患者给予专业护理和功能康复。一般在家庭和养老机构进行，在国外一般在护理院内进行。医生可以定期巡诊。目的是提高生存质量，使病人能够回归家庭和社会。

④痴呆病人的个案化管理（case management）：对患者提供连续性保健护理的服务管理，对患者提供良好的健康教育，其组成部分有评估、计划、实施、评价和反馈。

⑤痴呆病人的多学科管理：不同于传统的会诊制度，多学科管理即某个学科牵头建立相关的学科团队并建立计划和目标，协作解决复杂问题，做出综合诊治建议。团队成员包括医生、护士、康复医生、药剂师、营养师、牙医、心理医生、社会工作者、护工、病患本人和家庭成员。

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