以下为《出入医院.（评估表）doc》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

丰***

入院评估表（一）

科室： 床号： 住院号：

—————————————————————————————

一般资料：

姓名 性别： 年龄： 职业：农民 民族：汉族

初步诊断： 入院时间： - -

入院方式：○步行 ○轮椅 ○平车 ○背入

病史采集、体检：○经管医师 ○值班医师 ○进修医师

联络人： 电话： 与患者关系：

态度：○关心 ○不关心 ○过于关心 ○无人照顾

基本情况评估：

病情简介：

过敏药物或食物：○无 ○有 （ ）

手术外伤史： ○无 ○有（ ）

个人特殊嗜好： ○无 ○有（ ）

家族遗传及传染病史：○无 ○有（ ）

大小便：○正常 ○异常（ ）

意识状态：○清楚 ○嗜睡 ○烦躁 ○昏迷 ○其它（ ）

自主能力：○正常 ○全某某 ○截瘫 ○偏瘫 ○其他（ ）

体格检查：T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg

阳性体征： ○无 ○有 （ ）

重要的辅助检查：○无 ○有 （ ）

近期是否离开过丰县：○无 ○有 （ ）

风险因素评估：

心脑血管：○无 ○有（ 冠心病 高血压 ）

呼吸系统：○无 ○有（ ）

消化系统：○无 ○有（ ）

神经系统：○无 ○有（ ）

新冠十大症状：○无 ○有（ ）

其他：

不良后果及预后：患者病情有加重及反复可能，待观

患者及家属注意事项：遵医嘱，留陪人，不得私自离院。

诊疗计划：暂予完善相关检查，予对症处理。

评估等级：○一般 ○病重 ○病危

处置结果：○收治 ○转院

护理等级：○特级护理○一级护理○二级护理 ○三级护理

提供资料者签名： 收集资料时间： - -

评估医师签名： 上级医师签名：

丰***

住院再评估（二）

科室： 床号： 住院号：

—————————————————————————————

病情变化时评估：

由普通病例转变成危重症病例： ○否 ○是 原因：

患者目前状况：一般情况可

意识状态：○清楚 ○嗜睡 ○烦躁 ○昏迷 ○其他

自主能力：○正常 ○全某某 ○截瘫 ○偏瘫 ○其他

体格检查：T P 次/分 R 次/分 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ：可

意识状态：○清楚 ○嗜睡 ○烦躁 ○昏迷 ○其他

自主能力：○正常 ○全某某 ○截瘫 ○偏瘫 ○其他

阳性 体征： ○无 ○有 （ ）

重要的辅助检查：○无 ○有 （ ）

特殊的阴性体征：○无 ○有 （ ）

出入院诊断：○符合 ○不符合

出院时疗效判断：○痊愈 ○好转 ○转院 ○自动出院 ○死亡 ○其他

出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：○是 ○否

评估医师签名： 上级医师签名： 评估时间： - -

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《出入医院.（评估表）doc》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。