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附件1

师生员工离锡申请表

申请人姓名



所属部门（系班）





离锡时间



同行人员





行程路线





必须离锡的原因







部门意见

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 明





（外出时间、外出事情经过、外出接触人员、外出期间本人及密切接触者身体状况等状况）



本人签名：



复工复学建议



签名：





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