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入园（所）健康体检表

姓名





性别





出生日期







既往史



1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.手术 6.其他





过敏史





家族史





家长签字确认







体格检查



体重



kg



评价





身高



cm



评价





皮肤









眼



左





视力



左





耳



左





口腔



牙齿数











右







右





内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 体检日期： 年 月 日



 备注： 1. 该体检表仅用于入学体检；2.该体检表有效期为3个月；3.医生签字盖章后生效.

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