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西藏日土县人民医院学生体检表

日期： 年 月 日 编号：

儿童姓名



性别



出生年月



年龄





家长姓名



联系电话





身长（cm）：

评价： 上 中 下

体重(kg)：

评价： 上 中 下



体格发育评价

1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.发育迟缓 5.超重



体

格

检

查





五官：1.未见异常 2.异常（ ）







胸廓胸廓



胸廓

颈部包某某： 无 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

体格发育评价： 通过 未通过





脊柱：





其他：



转诊建议

无

有 原 因：

机构及科室：



指导

1.合理喂养 2.生长发育 3.疾病预防

4.预防意外伤害 5.口腔保健



 医生签字：

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