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注意：申报人填报完申报书，按要求签字盖章后（申报人需在每一页签字）

第36届XX省青少年科技创新大赛

少年儿童科学幻想绘画作品申报书

申报者情况

姓名

刘某某

性别

女

民族

汉族

出生年月

2008.11

申报者

1寸免冠彩色近照





身份证号码

******20







学历类别

幼儿园√小学生□初中生

年级

六年级







学校全称

***

联系电话

***







通讯地址

XX镇昌盛路

邮政编码

112599





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我（们）确认所有申报资料属实。

我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。

我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。

申报者签名： 刘某某 监护人签名：柴某某 2020 年 12月 20 日



学校

确认事宜

经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。

（学校盖章）

学校校长（负责人）签名：李某某 2020年 12 月 20 日



XX省青少年科技创新大赛组织委员会制

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