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编号：

托老服务需求调查问卷?

尊敬的老年朋友：????

您好！我们是未来路街道购买“托老服务”社工服务项目，为了能够提供更好的服务，现需要了解您的相关需求，请您根据实际情况如实填写此问卷。我们将对收集到的信息进行保密，获得的数据只会被本项目使用，谢谢您的合作。????

?“托老服务”社工服务项目

2020年6月

您现在居住的社区：

一、个人基本情况

1、您的性别：

A.男 ?? B.女

2、您的年龄：

A.55-60岁 B.60-65岁 C.65-70岁 D.70岁以上

3、您现在（之前）从事的工作？

A.农民 B.事业单位职工 C.机关单位职工 D.企业单位职工 E.自由职业 F.其他

4、您的政治面貌？

A.中共党员 B.群众 C.其他

5、您的居住方 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 需求情况

12、您在医疗卫生服务方面有何需求？（可多选）?

A.义诊 B.义剪 C.心理疏导 D.健康知识讲座

E.其他

13、您希望社区提供哪些文化娱乐服务？（可多选）

A.手工制作类 B.琴棋书画类 C.舞蹈唱歌类 D.体育锻炼类

E.其他

14、您愿意参与社区志愿服务吗？

A.非常愿意 B.愿意 C.一般 D.不愿意

若愿意，请留下您的联系方式：

15、您愿意为社区提供哪些方面的志愿服务？（可多选）

A.义演 B.兴趣培训 C.便民服务 D.环保宣传

E.一对一帮扶 F.社区建设 G.法律援助

H.资源支持（请注明）

16、您对社区托老服务有什么意见和好的建议请留言：

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