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附件1-1（两张表，正反打在一张A4纸上）

***师生员工行程记录单

姓名： 身份（学生或教职员工）： 班级： 填报时间：

（填写说明：本表记录师生员工由开学前两周的健康状况，下列情况如有在□打√，无打×）

日期

当日行程

当日症状

接触情况





注明当天行程轨迹（标明起、终点城市名即可）

发热

咳嗽

乏力

腹泻

与感染者密切接触

与中高风险地区人员密切接触

与入境来皖（回皖）人员密切接触



月__日



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□ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 师生员工健康承诺书

姓名： 身份（学生或教职员工）： 班级：

1.本人近14天旅行史某某：

□境外□国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区）(无上述情况

2.本人家属（含共同生活的亲属）近14天旅行史某某：

□境外□国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区）(无上述情况

3.本人近14天接触史某某：

□境外□国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区）(无上述情况

4.本人家属（含共同生活的亲属）近14天接触史某某：

□境外□国内高中风险地区（或近期有过确诊病例的地区）(无上述情况

本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实，由本人承担相应的法律责任和经济责任。

承诺人（家长）签字： 身份证号：

填写日期：

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