以下为《新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

中山火炬开发区医院

新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷

流行病学史调查情况

有（打√），无（打×）



是否有发热（一周内≥37.3℃）





就诊患者有没有咳嗽、气促等呼吸道症状





就诊患者14天内是否有接触过新冠肺炎感染者（核酸检测阳性者）





就诊患者14天内是否有小范围内（如家庭、办公室、学校班级、车间等场所）出现2例及以上发热 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 （身份证）号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

就诊患者现住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿就诊患者联系电话＿＿＿＿＿＿

备注：就诊时请出示健康码

预检分诊处人员已询问上述情况，填写完整。

分诊人员签字：＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

接诊医生已再次向患者核实上述情况，填写已完整。

接诊医生签字：＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。