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附件4

自我健康状况及相关信息真实性承诺书

我承诺自2021年8月14日零时起,本人没有与新冠肺炎疑似病例、确诊病例、无症状感染者密切接触，也没有与中高风险地区来邕返邕人员密 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 报的内容虚假，本人（监护人）愿意承担相关责任。

承诺人(签字):

承诺人监护人 (签字)：

签订承诺书日期：2021年8月 日

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