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附件4

自我健康状况及相关信息真实性承诺书

姓名： 性别： ；联系电话：

工作单位或就读学校：

本人已了解寒假疫情防控相关要求，开学前已连续14天进行自我健康监测，现承诺以下事项：

内容

是/否

备注



1. 21 天内是否有港台和国外旅居史。







2. 14天内是否来自境外或到过有本土疫情的省(区、市)以及到过广西边某某8县（市、区）







3.离邕返邕途中是否已做好自我防护，自觉配合 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味） 觉减退、腹泻等症状，且未排除传染病感染。







9. 14天内是否参加聚集性活动。







本人保证以上信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、故意压制症状、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，本人（监护人）愿承担相应法律责任。

承诺人(签字):

承诺人监护人 (签字)：

签订承诺书日期：2022年2月 日

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