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**_*学 学生心理问题建议表

年级



班级



学生



性别





父亲姓名



电话



母亲



电话





基本情况





心理教师基本分析与评估





校方意见

为保障学生的身心健康，校方建议如下：

告知监护人学生的情况，建议到专业机构进行进一步心理咨询或诊断评估，若有必要需要接受相应的咨询和治疗，并将相关评估诊断结果告知校方；

监护人加强对该生的监督关爱工作，监督该生在家的行动，防止发生危险行为；

监护人需要积极改变亲子沟通方式，关心孩子的心理健康，在孩子 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 一份交与家长，一份政教处留底，一份学校心理咨询室备案。



 家长签字：

学生签字：

校方代表签字：

年 月 日





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