0114定点医疗机构管理暂行办法

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医疗机构医疗保障定点管理暂行办法

国家医疗保障局令

第2号

  《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过,现予以公布,自2021年2月1日起施行。

  局长:胡某某

  2020年12月30日

医疗机构医疗保障定点管理暂行办法

第一章 总则

  第一条 为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理,提高医疗保障基金使用效率,更好地保障广大参保人员权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本办法。

  第二条 医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则,加强医保精细化管理,促进医疗机构供给侧改革,为参保人员提供适宜的医疗服务。

  第三条 医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策,在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构,并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”),提供经办服务,开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策,按照规定向参保人员提供医疗服务。

第二章 定点医疗机构的确定

  第四条 统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。

  第五条 以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点:

  (一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

  (二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

  (三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

  (四)独立设置的急救中心;

  (五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

  (六)养老机构内设的医疗机构。

  互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议,其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用,***依托的实体医疗机构按规定进行结算。

  第六条 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件:

  (一)正式运营至少3个月;

  (二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

  (三)主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;

  (四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

  (五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;

  (六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

  第七条 医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请,至少提供以下材料:

  (一)定点医疗机构申请表;

  (二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

  (三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本; 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 疗服务的医疗机构。

  医保协议是指由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的,用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。

  第五十二条 国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本,国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善医保协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上,可根据实际情况分别***规程。医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致,医疗保障行政部门调整医保协议内容时,应征求相关定点医疗机构意见。

  第五十三条 本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释,自2021年2月1日起施行。

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