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内蒙古职工住院医疗互助保障活动参互申请表

单位名称

（工会盖章）



单位编码



代办员：











联系电话：



互助机构

意见（盖章）



互助机构经办人



（签字）

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单位

总人数



参互

总人数



互助金

总额







说明

单位编码：参互单位系统登录时的单位账号，由各办事处、代办点提供；

互助金某某：在职职工每人100元，退休职工每人400元填写。





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