以下为《个人健康信息采集表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

个人健康信息采集表

姓 名



性 别



家庭住址





民 族

□汉族 □少数民族（ ）

出生年月



电 话





职 业



身高（Cm）



体重（Kg）



体质指数





体温（℃）



心 率



血压（mmHg）



血糖（mmol/L）





体型

□偏胖型 □匀称型 □偏瘦型

营养状况

(营养过低 □ 适中 □营养过高



既往病史



现病史/主要健康问题





用药情况



家族疾病史

□冠心病 □高血压 □糖尿病

□结直肠癌 □胃癌 □乳腺癌



疾病或异常

□高血压 □脑卒中 □心脏病 □糖尿病 □脂肪肝 □外周血管病（ ） □肺部疾病

□慢性肾病疾病 □慢性胃炎或胃溃疡 □幽门螺杆菌感染 □胃、肠道息肉 □甲状腺疾病

□血液系统疾病 □慢性胰腺炎 □骨质疏松 □慢性肝炎或肝硬化 □慢性胆囊炎、胆石症

□结核病 □电解质紊乱（ ） □前列腺炎或增生 □乳腺疾病或结节（ ）

□血脂异常（ ） □尿酸升高（ ） □ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 识

□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷

饮 食

□普食 □流质 □半流 □特殊饮食



排 尿

□正常 □留置导尿 □尿失禁

排 便

□正常 □便秘 □腹泻 □失禁



行动方式

□正常 □轮椅 □拐杖 □卧床

语言沟通

□正常 □失语 □言语困难 □不能评估



四肢活动

□正常 □全某某 □偏瘫

□共济失调 □其他（ ）

吞 咽

□正常 □困难 □无法评估



吸烟情况

□从不吸烟 □吸烟（平均每天 支）

饮酒情况

□从不□偶尔□经常□每天



视 力

左□正常 □近视 □远视 □失明 □无法评估 右□正常 □近视 □远视 □失明 □无法评估



听 力

左□正常 □失聪 □弱听 □无法评估 右□正常 □失聪 □弱听 □无法评估



体育锻炼

□每天 □每周一次以上 □偶尔 □不锻炼



是否有压疮

□无

□有 压疮部位（ ） 皮肤情况（ ）皮损范围（ ）

长*宽*深cm（ ）皮损表面渗出（ ）





[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《个人健康信息采集表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。