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航天信息干部员工家庭行程日记
部门: XX分部 姓名:张某某
(一)基本信息
序号
姓名
性别
年龄
单位驻地省/城市(地级市)
外出目的地省/城市(地级市)
单位及职务
共同生活的家庭成员数量
离开单位驻地日期
已返回单位驻地日期或计划返回单位驻地日期
返回单位驻地居家隔离开始日期
返回单位驻地居家隔离结束日期
返回单位驻地时的交通工具
返回单位驻地车次(班次)
本人及共同生活家庭成员居家隔离期间是否参加聚会
聚会时间、地点
2月1日以来体温是否正常(如不正常填写温度及时间)
2月1日以来是否出现其他不适症状(如有填写症状)
共同生活的家属成员中是否有确诊病例或疑似病例
共同生活的家属成员中是否有外地回来不足14天居家隔离的情况
2月1日以来本人及共同生活的家属到医院的情况
共同生活的家属中是否有从事公共服务性行业人员
共同生活的家属中是否有医护人员
居住方式(自住/整租/合租/单位宿舍)
居住小区所在区/小区名称
居住小区内是否有疑似及确诊病例(0或疑似数量/确认数量)
1
张某某
男
36
江苏XX
浙江XX
销售
3
1.22
1.27
1.27
2.11
私家车
无
无
无
是
否
否
否
无
否
否
自住
锦阳苑
0
(二)行程日 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。
附件3
每日人员情况表 日期:
序号
姓名
性别
年龄
共同生活的家庭成员数量
当日体温(含家庭成员)是否正常(如不正常填写温度及时间)
当日本人及共同生活家庭成员是否出现其他不适症状(如有填写症状)
共同生活的家属成员中是否有确诊病例或疑似病例
当日本人及共同生活家庭成员是否参加聚会、聚餐等聚集性活动
聚会、聚餐等聚集性时间、地点
共同生活的家属成员中是否有外地回来不足14天居家隔离的情况
当日本人及共同生活的家属到医院的情况(医院名称)
备注
(其他需说明的情况)
1
张某某
男
36
3
是
否
否
否
无
否
无
无
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