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正 畸 病 历

编号：

日期： 年 月 日 经治医师 X线号 CBCT号

姓名 性别 年龄 出生年月 职业



通讯处 身份证号（患者） 家长姓名

婚姻状况 已婚（ ）未婚（ ） 已育（ ）未育（ ） 个人手机 宅电



主诉（主要的治疗目的及要求）



全身病史

既往史：麻疹◇水痘◇猩红热◇肝炎◇鼻炎◇结核◇小儿麻痹◇佝偻病◇内分泌疾病◇

营养不良鼻炎◇扁桃体肥大◇腺样体肥大◇心血管系统疾病◇血液系统疾病◇

唇腭裂（ ）◇其它（ ）◇无◇

药物史：大伦丁◇类固醇◇其它◇无◇

过敏史：乳胶◇镍钛◇不锈钢◇药物◇其他◇无◇



口腔病史

乳恒牙替换障碍：乳牙早失（ ）◇乳牙滞留（ ）◇恒牙早失（ ）◇

恒牙迟某某（ ）◇其它（ ）◇无◇

牙齿及颌骨外伤：有（ ）◇无◇

不良习惯：



先天因素及遗传史

喂养方式：母乳◇人工◇混合◇

三代直系：无类似畸形◇有类似畸形◇



心理状态

对畸形的自我评价：很在意◇中◇不在意◇

合 作 状 态：不合作◇合作◇渴求◇

对 正 畸 的 要 求：一般◇较高◇特别高◇



全身状态

身高 体重

第二性征：出现◇未出现◇

生长期：高峰前期◇高峰期◇高峰后期◇停滞期◇



颜貌检查

正 貌

正 面 型：短面◇均面◇长面◇

对 称 性：左右对称◇

左侧XX◇左侧欠XX◇

右侧XX◇右侧欠XX◇

下 面 高：长◇正常◇短◇

唇 齿 位：正常◇

唇闭合不全（ ）◇

颏 位：偏左◇正常◇偏右◇

咬合平面：对称◇

左高右低◇

右高左某某◇

侧 貌

侧面型：凹◇直◇凸◇

鼻唇角：大◇正常◇小◇

上唇位：前◇正常◇后◇

下唇位：前◇正常◇后◇

颏唇沟：浅◇正常◇深◇

颏 位：前◇正常◇后◇

下颌角：大◇正常◇小◇

颏部形态 正常◇

发育过度◇

发育不足◇

微笑

正常◇露龈◇露齿不足◇

正常 ◇ 左某某 ◇右多 ◇

颊间隙 正常◇偏大◇

偏小◇

唇闭合 正常◇闭合不全◇

唇厚 上唇厚◇薄◇

下唇厚◇薄◇

露齿 _______mm

笑线 正常◇异常◇



功能检查

发音：正常◇不正常（ ）◇ 呼吸：正常◇口呼吸◇打鼾◇

咀嚼：正常◇偏侧咀嚼（ ）◇ 吞咽：正常◇伸舌◇

下颌运动：张口度：正常◇张口受限（ ）◇；开口型：正常◇不正常（ ）◇；

颞下颌关节：弹响（ 左： 右： ）◇疼痛（ 左： 右： ）◇杂音（ 左： 右： ）

ICP位某某RCP位：一致◇不一致（ ）◇



口腔组织

上牙槽骨：XX◇欠XX◇凹陷◇

下牙槽骨：XX◇欠XX◇凹陷◇

扁桃：正常◇肥大（ 左： 右： ）◇；

系带：正常◇粗短（ ）◇；

软腭：正常◇异常（ ）◇



上下前牙长宽比 正常◇偏大（ ）◇偏小（ ）

牙龈形态 正常◇ 不良◇



牙列式

牙齿形态及大小：



个别牙异常情况

唇颊向： 舌腭向： 高 位： 低 位：

先天缺失牙： 多生牙： 早失牙： 滞留牙：

扭转牙： 埋伏牙： 发育不良牙：



形态 对称 协调 中线

上牙弓 尖圆形◇卵圆形◇方某某◇ 对称◇不对称◇ 协调◇不协调◇ 偏左（ mm）居中◇偏右（ mm）

下牙弓 尖圆形◇卵圆形◇方某某◇ 对称◇不对称◇ 协调◇不协调◇ 偏左（ mm）居中◇偏右（ mm）



牙周组织

情况

口腔卫生状态：正常◇一般◇较差◇

牙龈炎症：无◇有◇

牙结石：Ⅰ°◇ Ⅱ°◇ Ⅲ°◇ 无◇

牙齿松动：Ⅰ°◇ Ⅱ°◇ Ⅲ°◇无◇





磨牙关系：左侧：Ⅰ◇Ⅱ（ ）◇Ⅲ类（ ）◇ 右侧：Ⅰ◇Ⅱ（ ）◇Ⅲ类（ ）◇

尖牙关系：左侧：Ⅰ◇Ⅱ（ ）◇Ⅲ类（ ）◇ 右侧：Ⅰ◇Ⅱ（ ）◇Ⅲ类（ ）◇



覆牙合覆盖关系

开牙合（ mm）切牙合 反牙合 正锁牙合

前牙深覆牙合（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°） 前牙覆盖 （ mm）



拥挤量模型

上颌 mm

下颌 mm

Bolton 指数

前牙比 （79.32%±2.27%）

全某某 （91.75%±1.62%）



其他影像学检查

（全景片，牙片，颞颌关节片，手正位片，头颅正位片，CT等）



头影测量

结 果

1．颌骨

2．牙及牙槽

3．软组织

4．其它



诊 断







X线投影测量分析



正常值

疗前

疗中

疗后







替牙期

恒牙期













男

女

男

女









骨组织

SNA°

81.89±3.21

82.15±3.94

83.77±2.85

83.13±3.60











SNB°

78.22±2.73

78.22±3.72

79.98±2.98

79.65±3.20











ANB°

3.67±1.88

3.93±1.81

3.79±1.88

3.48±1.69











SN-MP

34.56±4.05

35.14±4.03

34.85±4.09

32.85±4.21











Y-axis

62.99±3.71

64.65±3.28

65.03±3.89

65.34±3.23











FH-MP

31.8±4.4

31.1±5.6









面高

N-ANS

51.31±3.21

50.25±3.13

55.86±3.07

53.45±2.77











ANS-Me

58.08±3.75

56.83±3.43

63.18±4.54

61.09±3.36











S-Go

71.25±4.27

68.78±5.69

79.83±6.23

75.26±4.70











S-G/N-Me

64.82±3.59

64.04±3.59

67.02±3.97

65.85±3.83











ANS-Me/N-Me

53.08±2.32

53.07±1.61

53.05±1.83

53.32±1.84









牙及牙槽

U1-L1

121.38±7.75

122.25±7.78

120.62±9.12

126.96±8.54











U1-SN

103.1±4.70

103.1±5.71

104.1±5.89

103.8±6.02











U1-NA

4.02±1.94

3.52±1.83

4.44±2.36

4.05±2.32











U1-NA

24.84±4.83

23.70±4.85

23.69±5.74

21.49±5.92











L1-NB

6.01±1.85

5.61±1.79

6.84±2.65

5.69±2.05











L1-NB

30.11±5.67

30.11±5.67

31.09±6.09

28.07±5.58











FMIA

54.25±6.44

53.10±6.43

51.81±7.26

57.00±6.79











L1-MP

93.9±6.2

93.9±6.2

93.9±6.2

93.9±6.2











FMA

31.3±5.0

31.3±5.0

31.3±5.0

31.3±5.0









软组织

UL-EP

3.49±1.67

2.52±1.74

2.16±2.01

1.75±1.87











LL-EP

4.29±1.96

3.67±1.80

3.17±2.73

2.74±2.21











Z-Angle

67.20±4.32

67.49±5.26

69.46±4.84

71.22±4.76











N'-Pg'-FH°

87.45±2.33

87.19±3.17

89.79±3.09

89.49±2.77











N'-Sn'-Pg°

165.53±4.81

164.80±3.71

164.81±3.98

166.66±4.10









口腔正畸初诊患者知情同意书

亲爱的 患者：

您的正畸治疗即将开始，在治疗开始之前，有如下问题需要您知晓：

牙齿矫正是一项技术复杂，疗程较长的治疗，因此在治疗前需要做全面系统的检查，以期在治疗前制定更为严谨、详细、周密的治疗计划，并获得更佳的治疗效果。所做的检查一般包括病史的询问，临床检查，模型的制取，X线片及照片的拍摄等。另外，正畸治疗过程中，由于大部分操作在口腔这一特殊的体内环境下进行，为避免患者之间及医患之间的交叉感染，需要验血以排除各种常见的传染病。

在每位患者完成各项检查之后，正畸医生将根据所收集的各种临床资料进行分析，制定正畸治疗计划，这个过程包括照片，模型，X线片的测量及分析，通常需要耗费正畸医生大量的临床时间，是正畸过程中非常重要的一步，也是治疗的开始，因此，将预收5%的治疗费，如制定方案后，不在本院进行治疗，此费用将不予退还。具体所需要做的检查如下：

取模寄存模 _________元

血清检测_________元

术前全景和头侧拍片_________元 （CBCT_________元）

治疗费的5%（成人_____元_，青少年_____元_）

以上总计 _______元 该部分费用一旦收取均不予以退还，请您谅解。

患者（或监护人）签字：

如果您要求中止治疗，可以带走以下医疗资料：

标准寄存模

血清检验报告

全景片和头侧片

（ 打 √ 即视为已取走，大病历不可以取走）

患者（或监护人）签字：

口腔正畸治疗患者知情同意书

亲爱的 患者：

作为您的医生，我们将用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗，然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏直接与您的配合相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：

一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。1、听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。2、必须严格遵循医嘱，按预约时间定期复诊。如有特殊原因需要改约，提前与医生联系，取得同意后方可另约时间。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者，视为自动放弃治疗。所有费用不退，若再次要求治疗，需按新患者对待重新登记开始治疗，费用收费与新患者相同。3、如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前方牵引面具、颏兜等，请按照医生指导正确使用，防止受伤。4、如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，出于对您健康的考虑我们将不得不终止治疗。

二、正畸治疗开始1-2周内不适感属正常现象。矫治器初次戴某某，牙齿出现轻度疼痛松动，属正常现象，一般将在3-7天之内消除，如有其它严重不适，请于医生联系。

三、正畸治疗过程中需要保持良好的口腔卫生。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣会造成牙龈炎，牙周炎，牙面脱钙及龋齿，影响治疗及口腔健康。有些患者需定期洁牙及牙周基础治疗，保持牙周健康。

四、正畸治疗中的饮食注意事项。正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果应切成小片后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。新粘矫治器的患者在一月内出现松动、脱落，免费重新粘结，一月以上则需要另行交费。

五、治疗开始，医生根据患者具体错牙合情况制定严谨、详细的治疗计划。然而，由于有些患儿颌面部生长发育过程中，会出现不能预见的变化，或由于患者本身的合作方面的问题，可能需要在治疗过程中要对诊疗计划作出适当的调整或修改，患者或患儿家长应尽量配合医生进行必要的调整。

六、正畸治疗中某些事先不可预知或不可避免的问题。1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤不得而知，造成慢性牙髓坏死，这种情况可发生在矫正或未矫正情况下。2、牙列不齐患者，由于牙齿重叠部分被展开，两牙之间的牙龈不足够充填牙间隙，可能出现“黑三角”现象，矫治过程中和结束后可能存在食物嵌塞。3、具有严重牙周病时，牙齿可能松动、移位、甚至脱落。4、处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受基因、环及其他多因素影响，医生并不能完全控制，这可能导致治疗效果不令人满意。严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外科手术进一步治疗。5、颞颌关节问题。对于已经存在的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。6、有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿大小比例不协调，治疗结束时可能中线不齐，咬合关系欠佳或牙弓内余留少量间隙。7、正畸治疗过程中可能出现非医生能控制的不同程度的牙根吸收。

七、正畸治疗后需充分保持，防止复发。治疗完成后因个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势。患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发，一般需要保持2年左右，有些患者需要更长时间，甚至终生保持。如患者未按要求配戴保持器而导致错牙合畸形复发的，一律按新患者重新收费；经医生诊治为简单复发病例，可按简单矫治进行收费。

八、所有的病历、模型、各种检查资料由医院保管。为了对患者进行前面的诊断、设计及治疗中观察研究之用，我们需要对每位患者进行病历的记录、取模、照相、摄X光片以及其他必要的检查。这些资料由医院保管，患者不得随意带走。如您需要这些资料，请与医生联系。本院是一所教学医院，必须完成临床教学任务，在治疗过程中，可能出现在主诊医生严格带教下研究生或进修医生参与某些操作情况，希望患者或家长尽量配合。

九、疗程。正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳牙期治疗一般需0.5-1年左右，恒牙期的全面治疗一般需2-2.5年左右的时间，有些疑难患者可能需要更长时间。另外，疗程的长短与您的配合密切相关，如果由于您的不配合而延长疗程，我们将另外收取费用。

十、为保证治疗的延续性，严格执行医生与患者之间一对一的诊疗模式，如有特殊情况（医生出国等原因），科室会认真负责并做好相应的安排。

十一、经制定矫治方案，您的

矫治费用（平时）________（周末）_________

进口材料费（矫治器）种类和费用_________

是否需要种植支某某 是（ ）否（ ） 费用_________

其他附件及技工件费用_________

（请注意，以下费用尚未收取：每次复诊挂号费，术中、术后X线片检查费，技工费，保持器费用）

对于以上各条内容,我已详细阅读并理解同意接受正畸治疗，

患者（或监护人）签字：

日期 年 月 日

微种植支某某知情同意书

根据您的治疗需要，您需要进行种植支某某的植入手术，该手术是一种有效地治疗手段，可提供传统支某某不能提供的治疗效果，一般来说，该手术和麻醉师安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果，现将此手术有关的情况告知如下：

一、全身情况

对于医生的问询需要如实回答，包括自己的健康状况，全身情况（如高血压、心脏病、出血性疾病、糖尿病、肝炎、结核等）；过敏史（如青霉素、磺胺、利多卡因及其他药物）；既住史，家庭史。如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。

二、植入术中可能出现的情况

1、微种植体断裂：植入手术因使用的微种植体材质情况、器械情况或操作情况，以及颌骨骨质密度过高等情况，可能会出现微种植体在植入时断裂的情况。

2、牙周膜及牙根损伤：由于植入部位通常于两牙根之间，两牙根之间可能提供的骨质间隙有限，在植入过程中，可能会发生微种植体轻微损伤牙周膜和牙根。

3、伤及其他解剖结构：少数患者的一些相关解剖结构会有变异，微种植体植入时可能会有损伤。例如微种植体植入上颌颊侧是可能伤及上颌窦；腭侧手术可能伤及切牙孔内通过的鼻腭神经和血管，或腭大孔中穿出的腭前神经及腭大血管；下颌植入手术可能伤及下颌神经管及颏孔穿出的下颌神经及血管。

4、微小种植体松动或脱落：在植入手术后，可能会出现因感染或植入位置骨质疏松导致微种植体松动、脱落。

其他：

三、植入手术后的注意事项

术后2小时能内不能进食，2小时后进食已温凉软稀为主，可使用口腔漱口水漱口，保持创面清洁，避免感染，刷牙时避免牙刷柄与微种植体接触；如出现微种植体松动、脱落情况，及时与医生联系并妥善保管脱落的微种植体。

已经对可能出现的意外情况知晓并表示谅解。

患者本人／父母或监护人签字： 医生：

日期： 日期：

经过仔细全面的临床检查、模型分析、X片分析和其它辅助检查，考虑到您的要求，初步制订以下治疗计划：

方案一：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

方案二：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 矫治计划如下：

1、矫治计划：

2、治疗费用：

3、保持计划：

患者／父母或监护人（未成年人） 日期：

医生： 日期：

和瑞口腔医院正畸科

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