以下为《幼儿健康申报表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

幼儿健康申报表

姓名



性别



民族



出生年





学校



年级

班级



政治面貌





身份证号



联系电话





一直在嘉兴大市范围内

本人目前健康状况 ,健康码是 码，行程卡是

卡，（有/无）星号。截至今天的前14天内，本人及共同居住者（有/没有）从国外及国内中高风险地区所在县（市、区）旅居史，与确诊病例、疑似病例、无症状感染者（有/没有）过接触，若有，本人及共同居住者或接触过的风险人群是从 （哪些国家、哪些地市）回来的，途径或停留了 （哪些国家、哪些地市）。本人及共同居住者（有/没有）发热等身体不适症状。



曾经在嘉兴大市范围外 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 况；

2.严格遵守*_**市政府及学校关于新冠肺炎疫情防控工作的要求；

3.返校后严格遵守校纪校规，未经批准不离开校园，不接受外来探访；

4.返校后积极配合学校体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适症状，及时主动向学校教师报告；

5.服从学校、班级安排，配合做好消毒、卫生清扫、通风和各项疫情防控工作，保证教室、寝室等公共区域卫生状况良好；

本人或学生（监护人）承诺以上情况属实，若有不实，学生本人愿意承担校纪校规的处理意见，我（或学生监护人）愿意承担相应法律责任。

请将上一段文字全文抄写在下框中。





承诺学生签名：

承诺学生监护人签名：

2022年 月 日

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《幼儿健康申报表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。