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XX区校园健康申报卡

为切实防控新冠肺炎疫情，确保本人和他人健康，请如实填报此卡，以此作为学生返校复课基本条件。此卡适用于XX区中小学、幼儿园和培训机构等师生员工，请在相应的“□”中划“√”和在相应栏内填写。

类别

内容





基本信息

姓名

罗某某

联系电话

***





性别

女

学校

*_**府河学校





出生年月

1994.04





是否住校

是□ 否?







在蓉有无居住地

有(

XX市 XX 区（市）县 XX 街道（乡镇）府河新居 社（村）608号府河星城（小区名和具体门牌号）







无 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 否有中（高） 风险地区及相关重点地区、境外旅居史？



是□

国内中（高）风险地区： 省 市 区（县） 境外： 国家（地区）

隔离期是否已满：□是 □否 隔离地点： 返川时间： 月 日

返回交通工具： 航班号（车次、车牌号）







否?

——



现有电子

健康证明

四川天府健康通（健康码）

绿码?黄某某□红码□



我已阅知本申报卡所列事项，承诺申报内容准确真实，并在下列对应位置签名确认。如有不实，本人愿意承担相关法律责任。

学生姓名：

监护人签名：

监护人与学生关系：

教职工签名： 罗某某



2021 年 8 月 25 日

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