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镇江润州区润州花园幼儿健康状况调查表

尊敬的家长：

您好！为了能让学校对您孩子的身体情况有一个更详细的了解，使您的孩子在幼儿园能够健康、安全地学习、生活以及参与体育锻炼等集体活动，请您如实填写以下表格：

填表日期：

幼儿姓名



性别



班级



出生日期





身体情况调查项目

调查结果

身体情况调查项目

调查结果 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 幼儿园体育运动







其他病史（含特殊情况说明）：



家长联系电话



家长签字





备

注

身体调查项目中所列疾病，在“有”“无”处打“/”表示。

身体调查项目由家长负责填写，学校负责核实，如果未能如实填写，后果自负。

有特别身体状况孩子，请家长在其他病史中附加说明，幼儿园会通知老师在组织户外体育运动时关注孩子的健康状况。





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