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学生健康状况信息登记表



姓名：

性别：?男 ?女

出生年月：



学校名称：

年级：

班级：



国籍：

身份证号/护照号：



在津居住（暂住）地址：



户籍地址：



电话（自己）：

监护人/紧急联系人电话：



寒假期间是否离津：?是 ?否若选“否”转至体温

目的地：



返程日期： 年 月 日

交通方式：?飞机（班次 ）?火车（车次 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ）



?近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）



?近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）



?居住/途径外地（除湖北省）（日期： ），或赴外地（除湖北省）旅游（日期： ）



?其他特别情况（日期： ）



?无上述情形



本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。



签字 （日期）：

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