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附件3

XX市学校教职员工、学生健康信息申报卡(模板)

基本信息：

姓名： 余某某 性别：男 年龄：25

学校：XX大学XX研究生院 部门/班级环境工程17级 家庭住址：**_****

联系电话：***

健康情况

1.申报人近14天内有无下列症状（请勾选，可多选）

①发热 ②干咳 ③乏力 ④呼吸不畅 ⑤腹泻 ⑥流鼻涕其他(请具体说明)__无____________________________

若有以上情况，是否已居家隔离？ ①是 （隔离开始日期：___ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ②否√

3.申报人近14天内有无接触过XX省内来深人员 ①是 ②否√

若有以上2-3情形，请描述时间、地点和详情___________________________________

申报承诺

以上信息均如实填写，特此承诺！

申报人： 余某某

未成年申报人监护人：

日期：2020.2.3

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