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XX县（ ）学校师生员工健康信息申报卡



　



基本信息：



姓名：

 性别：

 年龄：



学校：

 部门/班级：

 家庭住址：



联系电话：



健康情况



序号

指标

具体情况



1

申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区（含境内外）。

是□ 否□



2

申报人近14天内有国外旅居史、未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□



3

申报人近14天内从XX省返梅，未持有XX省健康绿码或健康证明，未完成规定隔离期限。

是□ 否□



4

申 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 是□ 否□















申报说明:



1、以上健康情况中，若所有指标均为“否”，即符合返校条件。



2、本卡由学校在开学前发放给全体员工填写，开学前两天学校回收，并确定返校名单 。原下发《学校师生员工健康卡》不再填报。



3、不符合返校要求的，由班主任反馈给家长，并做好登记 、上报和追踪。



申报承诺:



以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！





















申报人：











申报人监护人（签名）：











填报日期：







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