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正畸治疗知情同意书

尊敬的：

感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：

一、基本情况

姓名： 性别： 年龄： 联系电话：

诊疗方案：

为保证治疗效果,需拔除（ ）颗牙齿。

二、内容

1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、双颌前突等各种错牙合畸形。

2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。

3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿的情况，决定是否拔除少量牙齿。在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。

4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：

1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。

2)您主动放弃治疗后,如需重新 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 D的发生。如您治疗前就有颞颌关节弹响、疼痛等症状，请向您的主诊医师咨询治疗中可能出现的问题。

4)有些顾客由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能会出现中线不齐、咬牙合关系欠佳或牙弓内有少许间隙的现象，矫治过程中和结束后可能存在食物嵌塞。

5)正畸治疗过程中医生根据情况会增加支某某、鄂杆等的使用，费用需另行支付。

6)治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要您的配合。治疗完成需要戴保某某器2年左右，少数人需要更长时间，甚至终生保某某，以防复发。若出现复发情况，只能重新进行矫治（费用需另行收取）。

7.在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。

8.治疗总费用： 元，详细如下：

上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问，我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。

客户签名： 医生签名：

监护人或家属确认：

亲缘关系：

签订日期： 年 月 日

（注：本知情同意书一式两份，您和我院各持一份，不满18岁客户须监护人确认方某某；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。）

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