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新型冠状病毒疫苗接种知情告知书

新冠肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠肺炎后，常见的临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

根据新冠肺炎防控需要，结合已有的临床研究数据，国务院卫生健康主管部门提出建议，经国务院药品监督管理部门同意，本疫苗可用于紧急使用。

本次使用的疫苗为灭活疫苗，每剂0.5ml。

接种对象及剂次：18-59岁。共接种2剂，两剂间隔14-28天。

接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射。

本疫苗目前已完成二期临床试验，正在开展三期临床试验。总体上，疫苗免疫原某某、安全性良好。与其他任何疫苗一样，接种新型冠状病毒疫苗可能会出现一些常见的一般反应，包括接种部位 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 IV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。

是(否(



7.已知或怀疑患有疾病包括：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤。

是(否(





注意事项：

1.接种疫苗后留在现场观察30分钟方可离开。

2.新型冠状病毒疫苗紧急使用后出现损害，经调查诊断或鉴定，属于预防接种异常反应或者不能排除的，按照紧急使用的方案或协议进行补偿。

3.目前，新型冠状病毒疫苗还缺乏疫苗保护效力试验，由于个体免疫差异，不排除个别受种者可能不会获得免疫保护，本次接种疫苗的一线人员在疫情处置期间应按要求做好相关个人防护。

请认真阅读以上内容，对告知内容理解并同意接种，请签字确认！

受种者签字： 接种医生签字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

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