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寒假期间留校申请表（本科生）

姓名



专业年级



学号





现住宿舍



集中住宿宿舍

（***填写）





留校理由



联系方式





拟离校时间





本人已知晓并自觉遵守学校寒假期间疫情防控各项工作安排，家长已同意本人留校申请，本人承诺留校期间不离京，无特殊情况不离校。

学生本人签字：



学生家长意见



签字： 日期：



辅导员意见

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2021.2.9



我已知晓并严格要求留校研究生自觉遵守学校寒假期间疫情防控各项工作安排，从严管理留校学生，承诺留校期间学生不离京，无特殊情况学生不离校，并负责学生在校期间的安全。

导师签字：



学生本人意见



签字： 日期：



学生家长意见



签字： 日期：



学院意见



签字： 日期：



学院：

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