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新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

所属机构名称：_____________

（18岁以上人群使用，2021年9月版）

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见发热、乏力、干咳等临床表现。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

【推荐受种者】本次接种的新型冠状病毒疫苗，接种对象为18岁及以上人群。

【疫苗】

疫苗品种

新型冠状病毒灭活疫苗

重组新型冠状病毒疫苗（5型腺病毒载体）

重组新冠病毒疫苗（CHO细胞）



接种程序

推荐基础免疫程序为2剂次，接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成。

加强针需在完成基础免疫至少6个月后接种。

基础免疫1剂次

接种3剂；相邻2剂之间的接种间隔建议≥4周。第2剂尽量在接种第1剂次后8周内完成，第3剂尽量在接种第1剂次后6个月内完成。



接种部位和途径

上臂三角肌，肌内注射



每次剂量

0.5ml



不同疫苗产品的接种程序和接种部位有所不同，具体以疫苗产品说明书为准。

【不良反应】

接种后可能出现疼痛、红晕、肿胀、硬结 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 *

1.年龄＜18岁

是□ 否□



2.对疫苗的活性成分、 任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者

是□ 否□



3.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）

是□ 否□



4.患有未控制的vr痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）

是□ 否□



5.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者

是□ 否□



6.妊娠期妇女

是□ 否□



7.14天内接种过其他疫苗，或1个月内注射过免疫球蛋白

是□ 否□





受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：

接种对象姓名（正楷字体）：____________ 接种对象签字：____________

接种对象身份证号：____________________ 产品厂家：____________

签字日期：____年__月__日





受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：

接种对象姓名（正楷字体）：_______ 接种对象签字：________

签字日期：__ 年__月__ 日





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