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XX区12-17周岁新型冠状病毒疫苗知情同意书

受种者姓名：___________学校名称：________ _ 班级_________

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为12岁以上人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗。

【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【免疫程序】免疫程序为2剂次，接种间隔3-4周，第2剂在8周内尽早完成。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：⑴对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；⑵既往发生过疫苗严重 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日

监护人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)_______________





为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

2.对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

4.妊娠期妇女

5.严重慢性疾病*

6.14天内接种过其他疫苗，或1个月内注射过免疫球蛋白

○是 ○否

○是 ○否

○是 ○否

○是 ○否

○是 ○否

○是 ○否



?*号表示本疫苗接种慎用情况

医学建议：您此次新型冠状病毒疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种

医护人员： 日期： 年 月 日

联系电话： 接种单位(盖章)：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者： 监护人： 日期： 年 月 日

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