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附件1

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

1．疾病简介：新冠病毒肺炎作为急性呼吸递传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。新冠肺炎主要经呼吸递飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播，人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状， 严重者会发展为肺炎，甚至死亡。人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者更易感染。

2．接种对象：l8-59周岁易感人群。

3．疫苗作用：接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。

4．接种程序：基础免疫为2剂次，间隔14-28天，推荐间隔28天。

5．接种剂量、部位、途径：接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌，每次0.5mL。

6．不良反应：

①常见不良反应：（1）一般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2-3天内自行消失；（2）接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。

②罕见不良反应：（1）接种部位出现严重红肿，可采取热敷等物理方式治疗；（2）重度发热反应：应采用物理方法及药物进行对症处理，以防高热惊厥。

③极罕见不良反应：（1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合；（2）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗；（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫瘢 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 灭活疫苗（Vero细胞）自愿接种证

SARS-CoV-2Vaccine (Vero cell),Inactivated

Voluntary Vaccination Certification

兹证明， 自愿接种了新型冠状病毒灭活疫苗（Vero细胞），按照人体免疫应答规律，接种后可能会出现新型冠状病毒抗体阳性，并持续相当一段时间。

以上，特此说明。

This is to certify thathad volunteered to receive the vaccination of SARS-CoV-2 inactivated vaccine (Vero cell),According the general rules of human immune response, after vaccination testofSARS-CoV-2 antibody may show positive results, and the antibody may persist for a quite time.

Hereby?certified.

接种单位名称 Vaccination Clinic： （公章 official seal）

证明出具日期Issued Date：

疫 苗 接 种 信 息 表 Vaccination Information Table

姓名

Name

身份证号

ID No.

工作单位

Employer

接种日期

Date

疫苗批号

Lot No.





























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