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附件1

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

1．疾病简介：新冠病毒肺炎作为急性呼吸递传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。新冠肺炎主要经呼吸递飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播，人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状， 严重者会发展为肺炎，甚至死亡。人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者更易感染。

2．接种对象：l8-59周岁易感人群。

3．疫苗作用：接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。

4．接种程序：基础免疫为2剂次，间隔14-28天，推荐间隔28天。

5．接种剂量、部位、途径：接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌，每次0.5mL。

6．不良反应：

①常见不良反应：（1）一般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2-3天内自行消失；（2）接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。

②罕见不良反应：（1）接种部位出现严重红肿，可采取热敷等物理方式治疗；（2）重度发热反应：应采用物理方法及药物进行对症处理，以防高热惊厥。

③极罕见不良反应：（1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合；（2）过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗；（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫瘢性肾炎；（4）过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

7．禁忌：下列情况严禁使用疫苗（详见疫苗说明材料）：（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者，或以前接种本疫苗出现过敏者；（2）严重慢性病、过敏体质者。

8．注意事项

①接种医生询问您健康状况时，请如实告知相关信息；

②属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应，或初次接种本疫苗出现过敏者，严禁接种本疫苗；

③新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者；严重慢性病或慢性病急性发作期患者；药物不可控制的高血压者；患有惊厥、癫痫和进行性神经系统疾病史者；患有血小板减少症者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适合接种本疫苗；

④处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者暂缓接种；

⑤接种前有任何不适者建议暂缓接种；

⑥接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟；

⑦由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊；

⑧接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生，以防诱发皮肤感染；

⑨建议清淡饮食、多喝水，不要剧烈运动。

我已阅读并充分理解上述知情同意全部内容，知晓可能产生的风险和获益；我确认我向医生提供的健康相关信息的准确性及真实性，经过充分考虑，自愿接种新型冠状病毒疫苗并保证遵从医嘱。

受种者签名： 日期： 年 月 日

告知询问医生签名： 接种单位：

附件3

新型冠状病毒灭活疫苗（Vero细胞）自愿接种证

SARS-CoV-2Vaccine (Vero cell),Inactivated

Voluntary Vaccination Certification

兹证明， 自愿接种了新型冠状病毒灭 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ow positive results, and the antibody may persist for a quite time.

Hereby?certified.

接种单位名称 Vaccination Clinic： （公章 official seal）

证明出具日期Issued Date：

疫 苗 接 种 信 息 表 Vaccination Information Table

姓名

Name

身份证号

ID No.

工作单位

Employer

接种日期

Date

疫苗批号

Lot No.





























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