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广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

（通用版第二版）

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻等。

【注意事项】接种后留观30分钟；如接 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 种者的关系：○母亲○父亲 ○其他(请注明)_______________

监护人联系方式：



为了保证安全有效地接种，医护人员将再次询问受种者健康信息并提出医学建议。

受种者健康情况

医护人员填写



发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

妊娠期?

严重慢性疾病*

哺乳期*

其他情况

○是 ○否

○是 ○否

○是 ○否

○是 ○否

○是 ○否

○是 ○否

○是 ○否



医学建议：您此次新型冠状病毒疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种

医护人员： 日期：______年____月____日

联系电话： 接种单位(盖章)：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者/监护人（签名，未成年人由监护人签名）： 日期：____年__月__日

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