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换发药品经营许可证的申请材料

阜新市XXX大药房

年 月 日

关于换发药品经营许可证的申请

*_**：

药房《药品经营许可证》有效期于　年　月　日届满，第一次GSP认证时间　年　月　日。我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。

药房（公章）

年 月 日

药房

换发《药品经营许可证》材料目录

序号

材 料 名 称

页数



1

《药品经营许可证换证申请审批表》





2

《药品经营许可证》正、副本复印件；





3

《GSP认证证书》复印件





4

《营业执照》副本复印件





5

企业负责人员和质量管理人员情况表





6

企业负责人、质量负责人的身份证、学历证书、职称证书复印件





7

从业人员花名册复印件





8

经营场所平面示意图、地理位置图





9

法定代表人（企业负责人）自我保证声明





10

质量负责人在岗自我承诺书





11

签订药品委托配送供货协议复印件















附件1：

受理编号：

药品经营许可证换证申请审批表

申请企业（盖章）：

办公电话：　　　　　　　 　　　

传真电话：

邮政编码：

联系人：

填 表 说 明

1、受理编号由市局填写；

2、内容填写应准确、完整，不得涂改；

3、此表以及其他申报材料1式2份，应统一使用A4纸

打印或复印，标明目录、页码并装订成册，县局留存1份，

报市局1份。

企业名称





注册地址





企业类型

□非法人企业□法人企业□非法人分支机构

许可证号码





企业性质

□个体工商户□有限***□其他：

GSP证书编　号





经营范围

□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品



仓库地址





法定代表人



技术职称



学　历





企业负责人



技术职称



学　历





质量负责人



技术职称



学　历





仓储及营业

情况（3。?/p>

仓储总面积(3?

常温库　(3?

阴凉库　　　(3?

冷藏柜 （L）

营业场所(3?

















人员情况

职工总数

从事质量管理、验收人员总数

药　学　技　术　人　员　数









主任、副主任（中）药师

执业（中）药师

主管(中)药师

(中)药师

从业药师

药士

其它

























设　施　设　备　情　况

经营场所

设施某某

计算机（台）





□房屋吊顶

□地面平整

□玻璃门窗

□其他：

□空调　　 　台

□温湿度计　 台　　　

□冷藏箱　 　台

□除湿机　　 台　　

□排气扇　　 台　

□拆零货架　 组

□垫仓板　 　3?/p>

□避光窗帘　　3?/p>

□其他：

配备总量

 台









软件名称











实现计算机管理的环节：

购进记录□ 入库验收□

销售记录□ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 入库管理　　　　　　；销售与售后服务　　　　　　　　。现场检查发现严重缺陷 项；一般缺陷 项。





严重

缺陷







一般

缺陷





整改期限

现场检查发现的问题请在________天内及时整改，并将整改情况报____________食品药品监督管理局。



检查人员签字：

企业负责人签名：



注：1、表中空间不足，可附页； 2、本记录一式三份，市局和被检查单位各一份。

说明：《药品经营质量规范》（GSP认证材料网址）http://doc.001pp.com.cn/CL0349/2574.html

封面要写明：重新《药品经营质量规范》认证材料

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