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附件 3：

学院：



/

年级班级： 姓名： 楼栋号： 寝室号：

记录日期

检测时间

体温℃

有无咳嗽等其它异

常某某

家庭其它成员（共同生活） 有无发热、 咳嗽等其它异常某某



×月×日











×月×日











×月×日











×月×日











×月×日











×月×日











×月×日











×月×日







 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 接触过确诊 或疑似病例

是否为 确诊病例

是否为 疑似病例

当前是否 健康





















































注： 1.自 8 月 22 日起， 全校学生开展自我居家隔离至返校当天， 每天量体温并填写好相关信息， 本登记表须家长和本人签字。

2.学生进校门要提供一卡通（或身份证） 、健康码和本登记表。

学生签名： 家长签名：

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