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中南路小学学生健康登记表

姓名



性别



班级





住址





是否到疫情敏感地区



前往时间



返回时间





是否接触过确诊或疑似病例



接触时间



是否隔离期满





是否与疫情敏感地区回衡人员密切接触



接触时间





是否从国外回来



回来时间及具体航班车次





是否为确诊病例



是否为疑似病例





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社区（村）签署返校意见



（公章）

2020年 月 日



注：1.疫情敏感地区指XX省；2.体温高于37.3度为不正常；3.学生须如实填写并对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档；4.到过疫情敏感地区、国外和接触过确诊病例或疑似病例的学生必须到所在社区（村）签署好返校意见。

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17. 全市学校今冬明春疫情防控工作情况检查表(1)
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